Vergoeding bij longaandoeningen


Sinds 1 januari 2019 wordt gesuperviseerde beweegtherapie voor COPD-patiënten bij de fysio- of oefentherapeut uit de basisverzekering vergoed. Het aantal behandelingen dat een patiënt vergoed krijgt hangt af van de ziektelast en het aantal longaanvallen en/of ziekenhuisopnames door longaanvallen. Hieronder vind je een samenvatting van de vergoedingsstructuur. Uitgebreide informatie kan je verkrijgen bij het KNGF.

Een verwijzing van de huisarts en/of longarts is altijd nodig om de behandelingen fysiotherapie of oefentherapie bij COPD vergoed te krijgen. De behandelend therapeut bekijkt in welke categorie een patiënt valt om zo het aantal behandelingen dat vergoed wordt te bepalen. Deze categorieën zijn bepalend voor het maximaal aantal behandelingen in het eerste jaar dat een patiënt onder behandeling is van een fysio- of oefentherapeut. Indien een COPD-patiënt na 12 maanden verdere behandeling nodig heeft, dan beoordeelt de behandelend therapeut opnieuw in welke categorie de patiënt valt. Dit bepaalt wederom het maximaal aantal behandelingen in de 12 daaropvolgende maanden.

Per januari 2021 gelden de onderstaande categorieën:

Aantal/ernst longaanvallen

Ernst van de symptomen

 

mMRC 0-1 en/of CAT <10 en/of CCQ <1,0

mMRC ≥2 en/of CAT ≥10 en/of CCQ ≥1,0

 

 

CAT <18 of CCQ <1,9 of 6MWT >70% van voorspeld

CAT ≥18 of CCQ ≥1,9 én 6MWT <70% van voorspeld

0 of 1 longaanvallen zonder ziekenhuisopname

A

B1

B2

≥2 longaanvallen of

≥1 longaanval leidend tot ziekenhuisopname
CD

Vanaf 2021 wordt de vergoeding voor sommige COPD-patiënten in categorie B verruimd. De patiënten in categorie B worden namelijk verdeeld over twee categorieën, B1 en B2.

B1 is de groep patiënten waarbij de COPD relatief stabiel is met maximaal één longaanval zonder ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar, en die een milde of matige ziektelast ervaren of voldoende fysieke capaciteit hebben.

B2 is een groep patiënten die een hoge ziektelast ervaren én een beperkte fysieke capaciteit hebben, maar bij wie de COPD relatief stabiel is met weinig tot geen longaanvallen. Deze groep krijgt vanaf 2021 meer fysiotherapie vergoed. Een hoge ziektelast wordt vastgesteld met de CAT ≥18 of de CCQ ≥1,9. De beperking in fysieke capaciteit wordt gemeten met de 6MWT, wanneer deze score <70% van voorspeld is.

Het aantal behandelingen dat per categorie wordt vergoed:

 

Groep A

Groep B1

Groep B2

Groep C

Groep D

Max aantal behandelingen eerste 12 maanden (eerste behandeljaar)

5

27

70

70

70

Max aantal behandelingen in 12 maanden na het eerste jaar (onderhoudsfase)

0

3

52

52

52

De behandelingen fysio-/oefentherapie worden vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent dat de behandelingen af gaan van het eigen risico van de patiënt. Indien de behandelperiode van de patiënt verdeeld is over twee kalenderjaren wordt dus twee keer het eigen risico aangesproken. Indien meer behandelingen nodig zijn, is het bij enkele zorgverzekeraars mogelijk om gebruik te maken van de vergoedingen uit de aanvullende verzekering.

Hoe declareer je bij de zorgverzekeraar?

Voor COPD dient er gedeclareerd te worden onder diagnosecode: 2554. De CSI-code is afhankelijk van groepsindeling:

 

Groep A

Groep B1

Groep B2

(per 2021)

Groep C

Groep D

CSI code - Eerste behandeljaar

013

014

018

015

015

CSI code - Onderhoudsfase

-

016

019

017

017

Voor alle zorgverzekeraars is een verwijzing nodig. Voor praktijken met contracten kan bij vrijwel alle zorgverzekeraars, m.u.v. Caresq, machtigingsvrij gedeclareerd worden. Voor praktijken zonder contracten: CZ & VGZ: machtiging aanvragen voor COPD